Голові Чернігівської обласної
державної адміністрації

(прізвище, ім’я, по-батькові заявника)
(адреса місця проживання заявника, електронна адреса, контактний телефон)

З В Е Р Н Е Н Н Я

(пишеться в довільній формі з викладенням суті порушеного питання, зауваження, пропозиції, прохання, вимоги).

(дата)

(підпис)