22-05-2014 14:45
Голові Чернігівської обласної
державної адміністрації
(прізвище, ім’я, по-батькові заявника)
(адреса місця проживання заявника, електронна адреса, контактний телефон)
(пишеться в довільній формі з викладенням суті порушеного питання, зауваження, пропозиції, прохання, вимоги).
(дата)
(підпис)